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Salute e sanità nell’Italia repubblicana

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«Salute e sanità nell’Italia repubblicana» è uscito nel 2004, pubblicato dalla casa editrice Donzelli.

 

Da http://www.donzelli.it/libro/1067/salute-e-sanita-nellitalia-repubblicana

La ricostruzione storica delle vicende della sanità e della salute in Italia rappresenta uno dei terreni elettivi per condurre una sorta di «analisi in sezione» dell’intera storia politica e sociale dell’Italia repubblicana. Si possono esaminare, partendo da questo angolo visuale, le evoluzioni della storia del costume, della storia sociale e della stessa storia politica, attraverso uno dei capisaldi delle politiche pubbliche di uno Stato moderno, che si coagula attorno al tema del welfare.
Storia sociale e storia delle istituzioni si intrecciano in modo assai originale in questo affresco sulla salute degli italiani negli ultimi cinquant’anni. Sul versante sociale, il quadro delle patologie di massa all’indomani della seconda guerra mondiale mostra i pesanti retaggi di endemie di «antico regime» (la malaria nelle campagne) e la diffusione di malattie tipiche del mondo industriale e urbano, come la tubercolosi. Sul piano della storia istituzionale si parte dalla creazione dell’Ente di mutualità fascista, che orienterà, con nomi diversi ma in uno spirito di continuità, l’assistenza pubblica per un lungo tratto dell’Italia repubblicana, sino alla creazione del Sistema sanitario nazionale, che costituirà – pur con tutti i limiti organizzativi e finanziari che lo condizioneranno – una delle più innovative conquiste del modello italiano di Stato sociale.
L’azione di contrasto delle malattie infettive e la diffusione degli antibiotici e dei sulfamidici. L’aumentata incidenza, a partire dagli anni cinquanta, delle affezioni cardiovascolari e tumorali. Il grande tema del rapporto tra lavoro e malattie. L’inquinamento e le patologie ingenerate dal degrado ambientale. L’appassionata discussione sulla malattia mentale, con la connessa legislazione di riforma degli ospedali psichiatrici. La comparsa, negli anni ottanta, dell’Aids, presentata per una lunga fase come la più nuova e pericolosa insorgenza infettiva, con tutti i problemi di prevenzione e le discussioni di etica pubblica ad essa conessi. Il ruolo dell’alimentazione e della salute alimentare.
E dietro a ognuno di questi temi, la discussione sulla salute come diritto di cittadinanza, come pilastro fondante della stessa sfera pubblica.

 

Hanno scritto di «Salute e sanità nell’Italia repubblicana»

 

Giorgio Boatti, «TuttoLibri» del 10 luglio 2004

Addio all’Italia della mutua
Fu il 1978 l’anno cruciale per una legislazione che avviava una profonda rottura con un sistema che mescolava assistenzialismo e affarismo, privilegi e diseguaglianze, cercando di porre al centro i diritti del malato, valorizzando nel contempo la professione medica: ecco perché non conviene tornare al passato.


10/7/2004

Ci sono significativi mutamenti, nella vita collettiva di un Paese, che prendono poche righe nei manuali di storia, finendo sovrastati dall’accadere di eventi che magnetizzano ogni attenzione. Una spettacolare e pubblica tragedia — quale ad esempio l’agguato alla scorta e la prigionia e l’uccisione di Aldo Moro avvenuta nel corso del 1978 — oltre a scrivere un nefasto capitolo che ha ipotecato il futuro del Paese, deforma la nostra stessa visione del passato. Di fatto ha cacciato nell’ombra accadimenti, ad essa contemporanei, di tipo diverso ma tutt’altro che irrilevanti. Un’illuminante esemplificazione a questo proposito viene dal recente libro di Saverio Luzzi Salute e Sanità nell’Italia repubblicana che racconta la costituzione del Servizio Sanitario Nazionale, proprio sul finire di quel tesissimo 1978. Nello stesso anno, pochi mesi prima, il 22 maggio, il Parlamento approva la legge n. 194 («Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza») che segna un’innovazione rilevantissima nella condizione femminile. Il 13 maggio 1978 viene approvata la legge 180 («Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori») che mette fine allo scandalo dei manicomi dove sono ancora rinchiusi quasi duecentomila italiani. I tre interventi legislativi — la costituzione del Servizio Sanitario, la legge 194 e la legge 180 — sono tali di incidere per decenni sulla società italiana e tuttavia, in quei mesi di emergenza terroristica, vengono vissuti in tono minore. Solo col senno di poi se ne coglie la notevole portata. Ora, rispetto alla legge 180, è di moda intravederne le contraddizioni non risolte. Ad esempio il peso sociale dei malati psichici che viene affidato alle famiglie, almeno nei casi in cui — e sono molti — l’assistenza territoriale non raggiunge gli obiettivi e i livelli prefigurati. Ma questo non può far dimenticare che, fino alla cosiddetta «riforma dei manicomi», i malati mentali sono sottoposti alla vecchia legge del 1904 che affronta le patologie psichiche come se fossero una questione di ordine pubblico. A lungo, in Italia, entrare in manicomio è stato facile: basta che quattro persone sottoscrivano un documento in cui affermano che un soggetto, afflitto da turbe mentali, è pericoloso. Uscirne invece è cosa complicatissima: soprattutto se si è poveri disgraziati, magari dal comportamento bizzarro. Anche i numeri aiutano a capire l’ampiezza di questo rimosso capitolo del nostro passato. I ricoveri, decennio dopo decennio, aumentano. Sono 83.788 nel 1927, 125.407 nel 1940 e vent’anni dopo, nel 1960, raggiungono quota 154.784. Nel 1965, un altro balzo ancora, 170.715 ricoverati. Dieci anni dopo ce ne sono diecimila di più. Un salto che potrebbe far pensare che qualche prezzo del boom economico italiano possa essere stato saldato lì, nei reparti psichiatrici, dove si procede elargendo coma insulinici ed elettroshock. Molti avranno sentito parlare di quest’ultima, brutale terapia, introdotta nel 1939 dal professor Cerletti. Ma anche il coma insulinico con cui si curavano (e si spera proprio non si curino mai più) gli schizofrenici, era anch’esso un bel mixage di violenza e ottusità. Inventata dal viennese Manfred Sakel questa «terapia», ancora praticata nei manicomi italiani negli anni Settanta, consisteva — sintetizza Luzzi — nell›«iniettare negli schizofrenici l’insulina, in maniera tale che entrassero in coma ipoglicemico. Le convulsioni che si creavano in queste condizioni, secondo Sakel, avrebbero eliminato la schizofrenia… La convinzione si poggiava su una constatazione elementare: un epilettico non è mai schizofrenico. Provocando quindi un attacco di epilessia in uno schizofrenico, si pensò che gli attacchi di follia del soggetto potessero scomparire…». A metà degli anni Sessanta comincia l’attenzione dei media sulla condizione manicomiale: un libro memorabile di Angelo Del Boca, Manicomi come lager, viene pubblicato a Torino nel 1966. C’è una mobilitazione sempre più vasta attorno alle esperienze pilota. Da quelle di Mario Tommasini a Colorno, alla Gorizia di Basaglia, ad Arezzo, a Perugia. Sino all’approvazione della legge 180.

Anche la legge 833 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale — e dunque consente l’accesso egualitario ad una sanità che sino allora prevede gerarchie e categorie di privilegio a larga variegazione — ne deve superare di prove prima di imporsi come legge dello Stato. Adesso non sono in molti a rammentarsi di cos’era l’Italia delle mutue che — fa bene a rammentarlo Luzzi — «non furono mai istituzioni aventi come finalità unica l’assistenza sanitaria, bensì veri e propri istituti di assicurazione, e come tali si comportavano». Dunque se potevano lesinavano soldi agli ospedali (che spesso erogavano un’assistenza da paesi sottosviluppati) o, almeno, latitavano nei pagamenti delle prestazioni. A loro volta i vertici degli ospedali, gestiti in modo patriarcale e alle prese con ingentissimi patrimoni agricoli e immobiliari, spesso guardavano all’assistenza sanitaria come ad una sgradita incombenza che li distraeva dal compito di mantenere e valorizzare i beni accumulati, per donazioni, nel corso dei secoli. Il risultato erano inenarrabili peripezie di cittadini (di cui vi sono significative esemplificazioni nel saggio di Luzzi) e la mortificazione, in molti casi, della professione medica. Questa, sia quando si svolgeva all’interno dei reparti ospedalieri sia quando era praticata dai medici della mutua, doveva penare non poco per far quadrare i doveri etici con una concretezza quotidiana fatta di norme restrittive, miopi autoritarismi, diseguaglianze verso i più deboli, che ora parrebbero incredibili. Ovviamente c’erano piccole minoranze che, incuranti del giuramento prestato ad Ippocrate, non se ne curavano. Avevano altro per la testa. Non pensavano alla salute dei pazienti ma allo stato del proprio portafoglio. Alberto Sordi nel film Il medico della mutua, poi seguito da Il prof. dott. Guido Tersilli, primario della clinica Villa Celeste convenzionata con le Mutue, delinea una figura tipica della sanità di quegli anni. Personaggio di un’Italia, si spera, in veloce estinzione.

 

 

Daniele Rocca su «L’Indice dei libri del mese», ottobre 2004

Salute e sanità nelll’Italia repubblicana

Saverio Luzzi ripercorre in queste pagine sessant’anni di storia della sanità italiana, guardando all’intrecciarsi di vari e molteplici elementi: oltre alle conseguenze delle malattie sulla condizione dei cittadini e sull’assetto sanitario degli italiani, sono infatti numerose le questioni che entrano in gioco, di carattere etico-sociale (case chiuse, manicomi, aborto) e politico-amministrativo (i dissidi circa la gestione della sanità, se pubblica o privata, statale o regionale). La tematica, qui molto ben trattata, funge anche da perfetta cartina di tornasole per lumeggiare le varie fasi attraversate nella storia del costume nazionale e per tornare sulle divisioni politiche del passato. Per non pochi anni ancora dopo la fine della guerra, le «malattie moderne» seppero mettere in seria difficoltà un’Italia che si stava tirando fuori dalle secche di un’economia essenzialmente agricola per imboccare la strada dell’industrializzazione. Le trasformazioni culturali costrinsero anche la professione medica a evolversi, facendo sì che gli atenei di medicina diventassero, da «fabbriche dei consenzienti» (definizione di Giorgio Bert), sedi di un insegnamento meno asettico e volto a formare dottori in grado di porsi meglio in comunicazione con i pazienti. Prima della ricca appendice finale sull’incidenza delle principali malattie e sulle variazioni del tasso di mortalità in Italia, Luzzi conclude per una visione del welfare state come «necessità», visione a suo giudizio compromessa dall’accantonamento della riforma Bindi da parte dell’attuale governo come pure, già in precedenza, del ministro Veronesi.

 

 

Luigi Cavallaro su «il manifesto» del 23 gennaio 2005

Le utopie ambivalenti del welfare
Ripercorrendo la storia del sistema sanitario italiano dal 1945 in poi, Saverio Luzzi sottolinea come l’apparato mutualistico posto in essere dal regime fascista sia rimasto di fatto inalterato fino alle leggi approvate nel 1978, in seguito all’onda d’urto del Sessantotto
Il saggio di Chiara Giorgi «La previdenza del regime» ricostruisce, grazie a un cospicuo materiale d’archivio da poco disponibile, lo sviluppo dell’Inps durante il ventennio, fra logiche di dominio «assoluto» e dinamiche di grande trasformazione
Previdenza e sistema sanitario La storia dell’Inps sotto il regime fascista e la sanità nell’Italia repubblicana analizzati nei saggi di due giovani studiosi che mettono in luce elementi di continuità e di frattura all’interno dell’apparato statale


«Nell’Europa dal 1789 al 1870 si è avuta una guerra di movimento (politica) nella rivoluzione francese e una lunga guerra di posizione dal 1815 al 1870; nell’epoca attuale, la guerra di movimento si è avuta politicamente dal marzo 1917 al marzo 1921 ed è seguita una guerra di posizione il cui rappresentante, oltre che pratico (per l’Italia), ideologico, per l’Europa, è il fascismo». Non è un antesignano o un epigono di Ernst Nolte a scrivere a chiare lettere che il fascismo va spiegato innanzi tutto in riferimento all’Ottobre sovietico, ma Antonio Gramsci nei Quaderni del carcere. E quando si ricordi che, nel lessico gramsciano, il sintagma «guerra di posizione» è equivalente a quello di «restaurazione-rivoluzione» o di «rivoluzione passiva» (nel senso che esprime «il fatto storico dell’assenza di un’iniziativa popolare», onde il progresso «si è verificato come reazione delle classi dominanti al sovversivismo sporadico, elementare, disorganico delle masse popolari», quindi con «‹restaurazioni› che hanno accolto una qualche parte delle esigenze dal basso»), si può perfino trasalire al pensare che, dal fondo del carcere di Turi, il comunista sardo vedesse nell’avvento del fascismo un’occasione per un ammodernamento in senso «progressivo» dello Stato, sul modello di quanto era avvenuto nella storia europea dell’Ottocento in quei paesi in cui la borghesia aveva conquistato il potere gradualmente, «riformisticamente», senza dunque passare per il tramite di «rotture clamorose», quali una «rivoluzione politica di tipo giacobino».

Non è questo, però, il luogo per discutere se Gramsci effettivamente pensasse al fascismo nei termini in cui s’era espresso lo stesso Mussolini («se volessi stabilire in Italia il socialismo di Stato, troverei oggi tutte le condizioni richieste», ebbe a dire quest’ultimo, salvo precisare che un’eventualità del genere non rientrava affatto nei suoi piani). Quello che conta, piuttosto, è rilevare come la storiografia più recente rechi ogni giorno nuove e significative conferme all’ipotesi del parallelo fra la «rivoluzione passiva» del 18151870 e quella originatasi in Europa (e non solo) dopo il 1922.

È il caso, per esempio, del bel libro di Chiara Giorgi, La previdenza del regime. Storia dell’Inps durante il fascismo (il Mulino, pp. 356, euro 27). Sulla scia degli studi avviati negli anni ‹80 da Guido Melis, Enrico Gustapane e Franco Bonelli e avvalendosi intelligentemente del cospicuo materiale d’archivio da poco reso disponibile presso la Biblioteca centrale dell’Inps, la giovane studiosa non si limita infatti a ricostruire la storia del maggior ente di previdenza italiano nel periodo in cui si strutturò e consolidò, ma ne coglie significativamente il valore paradigmatico per l’individuazione degli assi lungo i quali si snodarono le dinamiche della «grande trasformazione» che in quel torno di tempo subì il nostro tessuto istituzionale.

Già, perché è proprio nel ventennio fascista che — ricorda Giorgi — «si assiste alla creazione di nuovi canali di collegamento sul territorio», che accostano alla gerarchizzazione verticale non meno significative «logiche di carattere orizzontale». Le sedi provinciali dell’Inps (che allora era «Infps»: e cosa abbreviasse la «f» non è difficile capire) non erano solo i distaccamenti periferici di un monolite centralista, ma i luoghi in cui si realizzava una concertazione corporativa fra le parti sociali, «grazie alla quale si rendeva effettivamente possibile il governo di una società sempre più articolata e complessa, conflittuale e stratificata, nella quale le stesse logiche di dominio ‹assoluto› dovevano misurarsi con i processi di modernizzazione in corso, con le contraddizioni innescate dai nuovi attori sociali». E gli scenari che Giorgi ci restituisce attraverso l’esame dei verbali dei consigli d’amministrazione, per un verso, e delle relazioni ispettive sull’andamento delle sedi periferiche e del contenzioso assicurativo, per l’altro, mostrano quante spinte «eversive» rispetto a uno status quo coerente con il dominio dei rapporti capitalistici di produzione dovesse «patire» l’Istituto: dalla partecipazione al capitale di una quantità di enti pubblici economici e non (Iri, Bnl, Icipu, Crediop, Imi, e molti altri) alle richieste di erogazione di prestiti a un tasso inferiore rispetto a quello corrente di mercato (donde, scrive Giorgi, «il configurarsi di una allocazione delle risorse dell’Istituto secondo logiche estranee a quelle del mercato, e interne invece al mondo politico»), alla larghezza con cui già allora venivano concesse le pensioni d’invalidità (spesso sulla scorta di «benevoli» attestati del direttore della sede provinciale, che nulla avevano a che fare con le condizioni sanitarie del richiedente e molto invece con raccomandazioni politiche).

Sarebbe facile, a questo punto, obiettare che un simile modus agendi prefigurava più il successivo clientelismo democristiano che una società «comunista». Ma se si tolgono a quest’ultima i tratti da paradiso celeste con cui talvolta la si vagheggia e la si connota semplicemente — ma non banalmente — come uno spazio economico e istituzionale in cui l’allocazione delle risorse avviene secondo una logica che sostituisce al concetto di «profitto» proprio delle imprese private quello di «utilità pubblica» come risultante dai processi decisionali collettivi e in cui, per conseguenza, il prodotto del lavoro umano non assume più forma di merce, il quadro diventa più complesso: non a caso, già nei Manoscritti parigini del 1844, Marx accennò al fatto che il comunismo potesse avere una forma «dispotica». E si potrebbe allora capire perché mai il pur zoppo e monco sindacalismo fascista (in cui peraltro militarono non pochi comunisti) abbia subito feroci attacchi dal padronato: a fare problema (per il padronato, s’intende!) era proprio l’aspetto «progressivo» della «restaurazione corporativa» — le ferie pagate, l’indennità di licenziamento, la conservazione del posto in caso di malattia, gli assegni familiari, le casse mutue aziendali e le varie forme di assistenza offerte dall’Opera Nazionale Dopolavoro (centri ricreativi, viaggi collettivi a basso prezzo, manifestazioni teatrali e così via).

Così stando le cose, non può stupire che un altro recente e non meno valido contributo alla storiografia sullo Stato sociale italiano — mi riferisco a Salute e sanità nell’Italia repubblicana di Saverio Luzzi (Donzelli, pp. 411, euro 24) — esordisca la sua ricostruzione della storia istituzionale del nostro sistema sanitario constatando come il sistema mutualistico posto in essere nel ventennio fascista sia rimasto pressoché inalterato in vigore fino al 1978, anno in cui il Parlamento approvò la famosa (e poi vituperata) legge n. 833: si tratta di una di quelle «continuità dello Stato» che disvelano come quest’ultimo, nel corso del Novecento, abbia rappresentato la cornice di una transizione epocale, in cui all’interno di ciò che riduttivamente si denomina «capitalismo» (e cioè all’interno delle formazioni storico-sociali dell’Occidente) hanno in effetti vissuto più «epoche», più precisamente un’epoca in cui l’apparato statale non è se non la cornice istituzionale del modo di produzione capitalistico e un’epoca in cui esso diventa incubatore di un aliquid novi, di cui al tempo stesso si pone come vettore e barriera.

In quest’ottica, si può quindi comprendere appieno quell’ambivalenza del nostro sistema sanitario su cui giustamente insiste Luzzi, incrociando i dati della storia sociale con l’attenta analisi dell’evoluzione del sistema istituzionale a partire dal secondo dopoguerra: il sistema mutualistico che sopravvisse fino al 1978 fu costitutivamente debole, perché incapace di alcuna politica di prevenzione; le strutture sanitarie — dagli ospedali ai sanatori a quegli autentici lager che furono (e purtroppo ancora sono) i manicomi — furono connotate da una gestione autoritaria e al tempo stesso clientelare; troppo spesso la professione medica fu più attenta a salvaguardare privilegi di casta che a comprendere le esigenze dei malati (nasce da qui, nota a ragione Luzzi, la fortuna popolare che ha arriso a certi improbabili «guaritori», come Aldo Vieri, Liborio Bonifacio e, più recentemente, Luigi Di Bella); e troppo timidi furono i partiti politici nel promuovere un’autentica democratizzazione del sistema sanitario, al punto che senza l’onda d’urto del ‹68 e le spinte dei suoi settori più progressivi (da Franco Basaglia ai radicali, in prima linea nella rivendicazione dei diritti dei malati mentali e delle donne) si può arrivare a pensare che riforme come le leggi 180, 194 e 833 (approvate tutte nel 1978) non avrebbero visto la luce.

Eppure, fu in grazia di questo sistema, capace di coprire (nel male ma anche e probabilmente più spesso nel bene) i costi delle cure mediche di nove decimi della popolazione, che si compì la transizione descritta da Luzzi da una situazione in cui «lo stato di salute degli italiani era probabilmente fra i più gravi e arretrati di tutte le principali nazioni europee» (non dobbiamo dimenticare che, appena cinquant’anni fa, gli italiani si ammalavano di malaria, tubercolosi, poliomielite e tracoma e che ad esse si aggiungeva un lungo e doloroso corteo di malattie infettive dovute alle precarie condizioni igieniche, responsabili anche dell’elevatissima mortalità infantile) a una condizione sostanzialmente equiparabile a quella delle nazioni più progredite. Che poi ciò abbia concretamente significato che non ci si ammala più di malaria o tubercolosi ma di cancro e diabete (e adesso anche di Alzheimer o Parkinson) significa soltanto che le trasformazioni socio-economiche, i maggiori livelli di benessere e l’innalzamento della vita media hanno prodotto nuovi problemi sanitari («malattie della modernità» e della «terza fase», come le chiama Luzzi), la cui diffusione dovrebbe farci comprendere quanto vitale possa essere ancora l›«utopia provvisoria» del Welfare State.

Molto ancora ci sarebbe da dire su questi due libri e sugli spunti di riflessione che suggeriscono, a cominciare dai motivi per cui, proprio quando il nostro sistema istituzionale aveva percorso una parte significativa della transizione verso un welfare democratico (non si deve dimenticare che nel 1969 il Parlamento aveva approvato una riforma previdenziale non meno all’avanguardia di quelle di lì a poco realizzate in campo sanitario), le istanze di partecipazione cedettero il passo al riflusso, che inevitabilmente avrebbe condotto alle «controriforme» varate negli anni Ottanta e Novanta. C’è spazio però per una considerazione finale. Pur venendo da due storici giovanissimi, questi due libri ci riconducono a un modo alto di intendere la storia contemporanea. Nel profluvio di testi raccogliticci scritti da storici improbabili, desiderosi forse di screditare il passato prossimo di questo paese nel disperato tentativo di conferire lustro riformatore a un ceto politico scadente e cialtrone come quello che ai nostri giorni imperversa nei salotti televisivi, la serietà della loro ricerca, l’attenzione critica alle fonti e l’equilibrio nei giudizi rappresentano una lezione di metodo, che lascia sperare in un futuro meno squallido del presente che ci tocca vivere.

 

 

 

Roberto Polillo su «Medicina Democratica» n°154/156 dell’ottobre 2005

Salute e sanità nell’Italia repubblicana

Il libro di Saverio Luzzi «Salute e Sanità nell’Italia repubblicana», edito da Donzelli Editore (2004), si muove attraverso lo spazio socio politico che l’ltalia repubblicana cerca affannosamente di edificare sulle rovine del ventennio fascista, utilizzando piani di analisi e di lettura sapientemente intrecciati. Il risultato è quello di riuscire a ricostruire con grande efficacia la complessità di una società in transizione uscita distrutta e lacerata dalla guerra. Questo consente all’autore una rappresentazione a tutto tondo dei mutamenti intercorsi dal ventennio ai giorni nostri, senza tuttavia cadere nel limite di una semplice e mera ricostruzione fotografica della realtà data. Dalla sovrapposizione di questi piani infatti Luzzi fa emergere, con profondità e serenità di pensiero, un vero percorso interpretativo di questo periodo storico, compiendo una sorta di «ermeneutica della incompiutezza«della nostra modernità. Questo rigoroso procedere tra costruzione e decostruzione contestuale infatti prende progressivamente forma nella elaborazione di un giudizio fortemente critico sullo sviluppo (e non progresso come dirà Pasolini) del nostro paese, a partire proprio dalla distanza rilevata tra le vere necessità poste dagli anni dell’ «età dell’oro» successivi alla terrificante guerra, ivi comprese le speranze e le aspirazioni legittime delle generazioni uscite dalla Resistenza, e quello che il sistema politico e la macchina statale sono stati invece capaci di realizzare concretamente. Cosi dice Luzzi «E’ sconcertante vedere come non vi fosse alcun contatto tra i vari settori dell’amministrazione statale italiana.… (e come questo) favorisse l’egemonia sulla stessa delle culture amministrative più retrive ed antiriformiste e rappresentasse una causa basilare del ritardo italiano rispetto ad altri paesi europei» (p. 186). Un giudizio politico dunque sulla inadeguatezza del sistema politico-amministrativo dell’Italia repubblicana che, motivato da una minuziosa ricostruzione della documentazione, non risulta meno convincente di quello che A. Gramsci ebbe a esprimere su un altro periodo storico (la fine dell’800 e l’inizio del ’900) in riferimento alla arretratezza della più importante classe sociale di allora, quella degli agrari; i grandi possessori terrieri infatti, a differenza di quanto accaduto negli USA con gli imprenditori mossi, per ricordare Weber, da uno spirito ben diverso, quello dell’ «etica protestante», lungi dal rappresentare un momento di sviluppo, svolsero un ruolo di freno per l’economia del paese in quanto percettori e strenui difensori di una rendita fondiaria assolutamente improduttiva e antimoderna. Per loro dunque A. Gramsci, negli studi dedicati all’Americanismo e al Fordismo e allo sviluppo della società industriale, coniò con grande efficacia il termine di «pensionati della storia economica»; concetto questo che però può essere sicuramente esteso ad altri periodi della nostra storia in cui continueranno a prevalere posizioni di rendita parassitaria e che il libro, ci sembra, metta in luce come una costante del nostro sviluppo. Luzzi, dunque, utilizza piani di lettura che attingono a materiali e fonti diverse, ma che sono tutte importanti ai fini della ricostruzione del contesto analitico: i fatti storici con la lettera maiuscola (i grandi avvenimenti del secolo breve: la guerra, la caduta del fascismo, la tripartizione dell’Italia, la RSI e la nascita della Costituzione); gli studi popolazionistici e l’analisi dei dati biostatistici (l’epidemiologia delle malattie da quelle di antico radicamento a quelle della terza fase, passando attraverso quelle tipiche della modernità e dell’industrializzazione del paese); gli avvenimenti di cronaca e di costume (tra i tanti: i tarantolati della Basilicata con gli studi di De Martino e con i riflessi che questi avranno anche sul pensiero della giovane psichiatria italiana; l’ltalietta delle terapie miracolistiche contro il cancro dal siero Bonifacio alla terapia di Di Bella, le rappresentazioni televisive e cinematografiche della società e dei suoi problemi); gli interessi lobbistici del complesso farmaco industriale e della corporazione dei medici (impegnati ad ostacolare con ogni mezzo ogni riforma tanto in campo farmaceutico che in quello sanitario da quelle di Petragnani a quelle di Mariotti per arrivare ai tempi recenti); beghe di partito e di schieramento (con le inevitabili e spesso poco comprensibili trasformazioni e trasformismi tra cui è difficile non riconoscervi parte della vicenda politica di Fanfani e di Moro) ed infine gli interessi incancreniti dell’apparato ministeriale, la gabbia d’acciaio della burocrazia (peraltro strettamente collegati ad entrambi i precedenti per i frequenti trascinamenti di carriera di molti di questi burocrati) emblematicamente evidenziati dal doloroso parto del Ministero della sanità nel 1958. Ma in questa visione caleidoscopica trovano grande risalto anche altre istanze: faglie di scivolamento dei piani della società in grado di esercitare grandi sommovimenti troppo spesso lasciati in penombra dal pensiero storico più tradizionale; parlo dei grandi movimenti di massa degli operai, degli studenti, delle donne e degli intellettuali degli anni ’60 e ’70: quello per il diritto alla salute negli ambienti di lavoro, magistralmente ricostruito dai primi anni ’50 (la «Rivista dell’attivista» sulla salute in fabbrica come evento sentinella di una chiara presa di coscienza) alla legge 626 passando attraverso la tragedia di Seveso, con il giusto risalto dato a quello straordinario pensatore che fu Giulio Maccacaro (fondatore di «Medicina Democratica — Movimento di Lotta per la Salute») e all’emergere di un nuovo sapere che traeva le sue origini dalla realtà della fabbrica, dal gruppo omogeneo degli esposti e dalla soggettività della classe; quello sorto per la lotta al regime custodialistico e all’universo osceno del manicomio (simile per altri versi al sistema delle carceri) dove spicca tra i tanti intellettuali la figura altrettanto straordinaria di Franco Basaglia uno psichiatra non psichiatra; senza ovviamente tralasciare la condizione attuale ancora una volta rappresentabile con il doppio termine di incompiutezza applicativa e spinta controriformista, quest’ultima chiaramente rappresentata dal disegno di legge Burani Procaccini che di fatto istituzionalizza una nuova manicomialità (p. 334 e seg.); quello del femminismo che porterà alla più grande trasformazione culturale del dopoguerra (con la nascita di un nuovo diritto della famiglia a partire dall’approvazione della legge 194 sull’interruzione di gravidanza e la istituzione dei Consultori); ed infine quello del ’68 (straordinari quegli anni) senza il quale il nostro paese, come il resto del mondo, sarebbe rimasto una società drammaticamente arretrata. Un’arretratezza che solo un «diverso» apolide e senza partito, Pier Paolo Pasolini, pensatore e scrittore paragonabile per profondità e originalità di pensiero solo ad A. Gramsci, seppe rappresentare e contrastare nei suoi scritti come nella sua vita terrena, rompendo con ogni conformismo di destra e di sinistra che fosse. In particolare nelle ultime pagine del libro Luzzi ricostruisce con intensa partecipazione il percorso ideale di questo intellettuale scomodo a partire proprio dall’analisi che Pasolini fece della differenza tra sviluppo e progresso (mancante) della società italiana e dalla sua denuncia su come la nuova società industrializzata ed il consumismo avessero sì realizzato la prima vera unificazione del paese, omologando però il popolo italiano fino al punto di oscurarne la coscienza; e amaramente Luzzi ne condivide il giudizio pessimistico affermando che «In Italia ci fu sviluppo che è solo la condizione base del progresso. Quest’ultimo si ha quando i provvedimenti legislativi assecondano le istanze, le evoluzioni e i bisogni della società, assieme al loro mutare; cosa che non sempre è avvenuta nel nostro paese» (p. 342). Concetti questi che richiamano il pensiero di un altro grande economista A. Sen sulla distinzione esistente tra Sviluppo mediato dalla crescita (meramente economicistico e profondamente diseguale in termini di redistribuzione dei vantaggi) e sviluppo mediato dal sostegno (in cui a prevalere sono le politiche di inclusione e di promozione sociale per gli strati meno avvantaggiati della società).

Il libro dunque rappresenta in modo magistrale il moto convulso degli avvenimenti, quel continuo rincorrersi di cambiamenti nella base materiale della società sempre in ritardo rispetto alle esigenze di una società post-contadina e travolta da fenomeni di migrazione interna ed inurbamento selvaggio per l’industrializzazione degli anni ’50 e del boom economico. Pagine di grande commozione sono dedicate alle centinaia di migliaia di meridionali che abbandonarono le terre dei loro padri per trasferirsi nelle inospitali città del nord sotto la spinta di un boom economico diseguale (fu vero boom si chiede Luzzi?); flussi di uomini e donne in carne ed ossa che, per fare grande il paese, recisero per sempre i legami con la società contadina e con quelle reti di solidarietà che, seppure misere ed arcaiche, avevano tuttavia rappresentato per secoli un argine efficace a protezione delle avversità.

Nel libro la storia della salute e della sanità si snoda su un piano parallelo a quello dello sviluppo del capitalismo; i fatti morbosi vengono costantemente contestualizzati superando ogni tentativo riduzionista di considerarli eventi isolati e puramente biologici. E questo è ampiamente dimostrato dall’emergere e dall’affermarsi a partire dagli anni ’50 delle patologie della modernità, ovvero delle società industrializzate, in sostituzione di quelle tipiche dei contesti contadini (tumori, malattie cardiovascolari, infortuni sul lavoro e malattie professionali strettamente connessi ai processi di industrializzazione e dalla non attuazione delle norme di prevenzione da parte delle aziende). Luzzi in realtà spinge la sua analisi ancora oltre, riconoscendo da un lato un nuovo idealtipo di malattie della nostra contemporaneità: quelle della terza fase, strettamente connesse all’invecchiamento della popolazione e all’allungamento della vita: morbo di Alzheimer, Parkinson, diabete e incidenti stradali; dall’altro richiamando il concetto di patocenosi di Mirko Gremek, con cui si definisce una nuova visione di tipo «sistematico» sull’evoluzione delle patologie umane; con tale concetto infatti si supera ogni definizione parcellizzata dei fatti patologici e si pone invece l’attenzione su come «la frequenza di ogni singola malattia dipenda in realtà da una serie di fattori: fattori di tipo ecologico ed endogeno (basta pensare alla diffusione delle malattie di vecchio radicamento come la malaria, la TBC, e il tracoma dovute alle scarsissime condizioni igieniche e allo stato di denutrizione delle popolazioni, di cui Luzzi ricostruisce in modo preciso l’andamento epidemiologico) ma anche dalla prevalenza e dalla capacità di potere infettante delle altre patologie presenti nella stessa popolazione» (p. 69); sicché anche la peste del 2000, l’AIDS, lungi dall’essere considerata una entità morbosa misteriosamente comparsa dal nulla, deve essere invece intesa come una patologia da sempre esistita, ma resa poco visibile dalla prevalenza delle altre malattie a maggiore morbilità. Nella storia dell’uomo per Gremek, ci ricorda Luzzi, si sono verificate quattro grandi mutazioni della patocenosi legate tutte ad eventi e o cambiamenti radicali nella vita degli uomini che hanno comportato rimescolamenti e «contaminazioni» favorenti la diffusione e la generalizzazione di patologie precedentemente solo locali. Questi elementi di valutazione di tipo teorico non sono in Luzzi aspetti di contorno, ma al contrario essi rappresentano la base necessaria per esprimere un giudizio ponderato sulla reale efficacia delle misure legislative assunte in ambito sanitario dai vari e numerosi governi succedutisi alla guida del paese; un lungo percorso iniziato con il Testo unico delle Leggi Sanitarie del 27 luglio 1934, n° 1265 (con cui lo Stato si occupò soprattutto di isolare i malati dalla collettività ritenuta «sana») (p.104) ed arrivato con colpevole ritardo (basta pensare alla istituzione del National Health Service inglese risalente al 1948), alla istituzione solo nel 1978, con la promulgazione della legge n.833, del tanto atteso Servizio Sanitario Nazionale. Luzzi chiarisce con grande efficacia come il precedente sistema mutualistico (nato sulla base di una scelta precisa del regime fascista che nel 1929 si rifiutò di varare un piano assicurativo globale contro le malattie, optando invece per la costituzione di casse mutue di tipo professionale o di categoria) non avesse come limite principale quello della scarsa copertura della popolazione assistita: «di fatto il welfare state di stampo democristiano era comunque esteso (nel 1972 gli enti mutualistici assistevano il 91,54% della popolazione) seppure in un quadro di rapporti clientelari e frammentarietà di ogni genere». I problemi infatti erano altri: da un lato la scarsa qualità dell’assistenza garantita; dall’altro la logica tipicamente assicurativa degli enti mutualistici che non attuavano alcuna politica di controllo e prevenzione, limitandosi ad intervenire solo successivamente a malattia già affermata. Fatto questo assolutamente inadeguato alla nuova patocenosi delle malattie della modernità (ad andamento cronico ed esordio spesso silente) per le quali era assolutamente necessario sviluppare strategie di prevenzione volte al mantenimento della salute e al contrasto dell’emergere delle patologie. Né va ovviamente trascurato il deficit mostruoso che questi carrozzoni avevano con il tempo accumulato e che richiese lo stanziamento, tramite la legge n° 386 del 17 agosto del 1974, di 2700 miliardi per fare fronte alle esposizioni debitorie nei confronti degli enti ospedalieri.

Con la stessa legge 386, come Luzzi ci ricorda, vennero assunti altri provvedimenti importanti (divieto per gli ospedali di istituire nuovi reparti o assumere nuovo personale, passaggio alle regioni di tutti i compiti concernenti l’assistenza ospedaliera ed erogazione dei relativi servizi a tutti i cittadini in forma diretta e senza limiti di durata, istituzione del Fondo nazionale per l’assistenza ospedaliera) senza i quali non sarebbe stato assolutamente possibile nel 1978 procedere finalmente all’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). La legge 833/78, con cui si realizzò in Italia quello che gli Inglesi avevano ottenuto fin dal 1948, viene giustamente definita da Luzzi una delle riforme in assoluto «più importanti della storia dell’Italia repubblicana» (p.315), senza tuttavia dimenticare che «le contraddizioni, le debolezze e la provvisorietà del clima politico che consentì il varo della riforma sanitaria finirono per rappresentare purtroppo, anche la causa di molti limiti» (a tale proposito è doveroso ricordare come a seguito del tragico assassinio di Aldo Moro, il PCI dichiarò, appena dopo la caduta del governo Andreotti, che sarebbe passato all’opposizione, rompendo definitivamente la stagione di collaborazione con la DC). Luzzi ci ricorda come Cosmacini abbia parlato per la 833/78 di una «riforma negata»; del resto come sarebbe potuto essere diversamente se i Ministri chiamati a realizzarla nei successivi 15 anni (tra i quali Altissimo, De Lorenzo e Costa) furono prevalentemente scelti tra le fila del PLI, un partito che aveva votato apertamente contro la riforma? La legge 833/78 dunque fu progressivamente depotenziata attraverso un uso sapiente di strategie diverse: la mancata attuazione dei suoi principali istituti, in primis, il Piano Sanitario nazionale, varato con 15 anni di ritardo; l’uso distorto e lottizzato dei Comitati di Gestione, diventati terreno di conquista dei partiti politici (il fallimento della politica italiana per lo storico P. Ginsborg); la mancanza di idonei strumenti di controllo sui flussi di spesa (con il consolidarsi di una nuova stagione debitoria); il mutato quadro internazionale con la fine del regime sovietico e il tramonto di quelle ideologie che avevano fortemente spinto per la riforma; i sacrifici imposti dal Patto di stabilità ai fini della nostra partecipazione alla moneta unica; ed infine il trionfo del pensiero unico neoliberista, (un mix di fondamentalismo del mercato, deregulation e Stato minimo) che, affermatosi a seguito delle vittorie elettorali della Thatcher e di Reagan, penetrò anche in settori della sinistra e del sindacato (vedi gli interventi di Cazzola e di Cavicchi riportati da Luzzi). Poco meno di 15 anni dopo, la crisi della lira del 1992 e la successiva manovra correttiva sui conti pubblici da 93.000 miliardi di G. Amato, porto alla luce una condizione drammatica della nostra economia ed assunse al contempo il significato di un altrettanto drammatico cambio paradigmatico; accanto al tracollo economico, causato dalle scellerate politiche del «CAF», giunse anche alla fine una stagione che si era alimentata nel grande sogno di realizzare anche nel nostro paese un servizio sanitario basato sulla condivisione e sulla partecipazione diretta dei cittadini e dei corpi sociali. Spetterà al ministro Francesco De Lorenzo, un politico in cui l’arroganza era pari solo al livello di corruzione, dare un colpo mortale alla riforma 833/78, facendo approvare il decreto legislativo 502; tale decreto, emanato in applicazione della legge delega 421/1992 era basato sui principi totalmente diversi e ampiamente importati dall’estero, da realtà assolutamente distanti dalle nostre, in primis dagli USA: regime di concorrenza degli erogatori, equiparazione tra fornitori pubblici e privati, pagamento delle prestazioni rese tramite il sistema dei DRG; aziendalizzazione delle USL ora diventate ASL; regionalizzazione completa delle competenze in materia sanitaria e abolizione degli strumenti di partecipazione allargata. Gli effetti di tale decreto, appena mitigati dal D.Lgs. 517 del 1994 (con cui tra l’altro si impedì provvidenzialmente l’attivazione della mutualità sostitutiva e dell’assistenza indiretta) vengono giudicati da Luzzi per quello che sono stati veramente: un modo per moltiplicare le spese in quelle regioni, come la Lombardia, che ne adottarono pienamente il modello organizzativo-gestionale è un mezzo per incrementare ulteriormente le differenze già esistenti tra le modalità assistenziali delle regioni italiane, a scapito delle uniformità e universalità di trattamento dei cittadini (p. 355).

Gli avvenimenti successivi appartengono alla cronaca dei nostri giorni: la riforma ter del SSN, il D.Lgs 229 emanato nel 1999 (detta riforma Bindi) riuscì a correggere parzialmente le storture neoliberiste del decreto De Lorenzo. Il decreto legislativo 229 infatti può essere giudicato una buona legge in quanto fa propri alcuni principi di grande rilievo che rimandano di nuovo alla impostazione originale della legge 833/78; esso tuttavia non è alieno da un eccesso di dettagli ed è altresì poco compatibile con il nuovo quadro di ripartizione di competenze tra Stato e regioni sopravvenuto in seguito all’approvazione della riforma Costituzionale del 2001 di modifica del Capo V della Costituzione. Luzzi conclude così il suo viaggio attraverso la salute e la sanità di oltre 50 anni di storia patria, richiamandoci un concetto che, a nostro giudizio, segna la differenza principale rispetto alle concezioni neoliberiste della società: «Ciò che nei paesi democratici colma il gap tra democrazia formale e democrazia sostanziale è proprio il welfare state in quanto l’insieme delle prestazioni assistenziali da esso offerto, tende a livellare le differenze scaturenti della diversa ricchezza dei membri della collettività». Questo ovviamente non significa non considerare il problema delle compatibilità economiche che vengono messe a dura prova dall’invecchiamento della popolazione, dalla implementazione tecnologica, foriera di un aumento dei costi e dalla maggiore partecipazione di cittadini che talvolta si traduce in iperconsumo di prestazioni inappropriate. La risposta a questi problemi non è tuttavia rinvenibile nella riduzione del livello di tutela della popolazione. Per Luzzi infatti «uno Stato assistenziale efficace, è percepito come tale non deve tagliare la spesa ma riqualificarla, mirando quanto più possibile a includere e ricomprendere categorie di cittadini». Luzzi dunque ci offre con il suo libro uno straordinario mezzo per comprendere lo sviluppo della sanità del nostro paese; nella sua opera la compresenza di piani di lettura diversificati rappresenta un metodo di approccio alla realtà di rara efficacia in quanto capace di rappresentare tutti gli elementi che vanno a costituire lo spazio sociale del periodo storico considerato. Una metodologia per affrontare e descrivere i grandi cambiamenti della società che presenta, se mi si permette un paragone azzardato con mondi lontani, grandi assonanze con la tecnica compositiva di Gustav Malher, nella interpretazione che di questa fece nei suoi scritti sulla sociologia della musica Teodoro Adorno: la valorizzazione di tutti gli elementi anche quelli apparentemente dozzinali, come le marcette o le filastrocche dei bambini, vengono intessute nelle sinfonie di Malher in una struttura corale insieme a parti di straordinario e commovente lirismo per rappresentare la complessità e la irriducibilità della realtà data nei suoi molteplici aspetti. Non so se l’intenzione di Luzzi fosse anche questa, ma, al di là dei grandi contenuti documentali e del rigore analitico dello studioso, con i continui richiami dell’autore alla storia del cinema (dagli spot elettoralistici e propagandistici degli alleati ai film di A. Sordi sul Dott. Tersilli), della televisione (con le sue fiction su medici ed ospedali fino a medici in prima linea) e della musica popolare (le canzoni dei grandi cantautori italiani come specchio della società reale), è questa la sensazione che questo intenso libro mi ha piacevolmente lasciato e che è un motivo ulteriore per una sua attenta lettura.

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